G2

Nom :

Prénom :

Date de naissance :

Age :

Sexe :

Nationalité :

Grade :

Nom et prénom du responsable légal // Personne à prévenir en cas d'urgence :

Téléphone 1 :

Téléphone 2 :

Email :

Adresse :

Code postal :

Ville :

Photo d'identité du pratiquant :

Certificat médical ("Apte à la pratique du TAEKWONDO en loisir et en compétition") :

Photocopie de pièce d'identité du pratiquant (recto/verso) :

Je certifie avoir pris connaissance du règlement intérieur et j’accepte les conditions. :

Certifie avoir pris connaissance que le certificat médical est obligatoire dès la 1ère séance. :